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[主持人]:好的，再一次感谢姚教授作客人民网。各位网友，也感谢你们的观看，本次节目就到这里。再见。[16:34]
[姚岚]:当然，我们现在还是有很多的困难，比方说改革目前过程当中出现的一些暂时的情况。我觉得这次改革还有一点特别值得一提的，就是我们出现了什么问题，及时解决什么问题。比方说像基层医疗卫生机构，特别是村域一级，以前我们没有涉及到，马上就出台了村域的有关政策。我们乡镇卫生院的债务化解问题，遇到这些瓶颈问题的时候，国家马上出台这些政策，包括全科医生制度的建设，包括很多中医方方面面的政策。我觉得在改革的过程中碰到什么问题，马上着力解决什么问题。我觉得这个进展速度都是非常快的，这也是我们希望能够看到，在不长的时间里面能够看到一些很好的结果。[16:33]
[姚岚]:很高兴来参加人民网的访谈。希望能够通过这个访谈消除很多误解，或者是老百姓的一些误解，或者是一些误区。我觉得从目前国家改革的趋势发展来说，总的来说是非常好的。确确实实是按照一个比较正确的方向。因为我们做这方面的研究多年，它是很多方面符合了人群健康，包括疾病发生发展的一些规律，还有整个卫生体系运行的一些规律性东西，我们认为大体的方向、总体的方向是非常正确的，我感觉能够从今后若干年回过头来再看的时候，应该是能够看得更加明确一些。[16:31]
[主持人]:节目到最后，请姚教授对本次访谈做一个简短总结。[16:30]
[姚岚]:在这些方面，我觉得我们的基层按照这条路走下去的话，今后建立一个疾病预防控制和基本医疗卫生服务提供的一个非常强的、一个比较好的基层医疗卫生服务体系。从长远来说，对老百姓的健康是有非常好处的，同时能够大大提高整个国民人群的健康水平。因为卫生的发展有它的自身规律，是一个长远过程，可能在整个健康水平状况在提高，是几十几十年甚至几代人的过程，并不是说很多方面立竿见影的，当然我们实际上已经取得了很多立竿见影的效果。[16:30]
[姚岚]:比方说前一段时间到浙江舟山去的时候，到了一个乡镇卫生院，问乡镇卫生院的院长，它的收入是多少。这在以前卫生院的院长是可以不加任何迟疑答出来的，现在他不知道，为什么？因为他已经不新的收入是多少了，他主要关心的是，我有没有完成政府交代的任务，也就是我们所说的大量的公共卫生服务的任务和基本医疗的任务，我完成了，就能从政府那里拿到补偿。这个改变对老百姓来说是非常好的，当然老百姓可能不一定意识得到。老百姓只知道我看病的时候那一点事，实际上从长远来说，对他的健康一定是有很大好处的。[16:29]
[姚岚]:这三年来在保基本、强基层，通过各级政府做了大量的工作，确实做得比较好，至少我们很多地方建立了好的基层卫生服务体系。这个基层卫生服务体系在运行过程中，主要靠政府的直接投入来强化它的功能，改变它的机制，取得了一些进展。[16:29]
[主持人]:医改保基本、强基层，也请姚教授在这里介绍一下，我们这三年来，新医改在基层到底有哪些生效呢？[16:28]
[姚岚]:但是，现在我们还要有一点，特别是对基层，要了解基层的功能，它的功能并不是完全通过医疗保险，治病之后得到医疗保险的报销，这只是它功能的一部分。它更大的功能，就是我们基本的公共卫生服务，就是我刚才说的预防疾病和控制疾病的功能是非常重要的。它是两大类功能。这两大功能要同时起作用，还必须得由政府直接投入，当然涉及到一些机制的转换，必须得通过政府的投入来解决问题。否则的话，我们以前也是因为政府不投入，所以它还是老的机制，而且这种趋利的机制对老百姓还是不太好的。[16:28]
[姚岚]:至于刚才有些网友认为我投入到供方，供方通过医疗保险利用需方的服务，最后能够把这个钱进入到供方，这是一个机制。我们也不否认。而且国家实际上对需方的投入也是很大的。像我们现在的整个医改，对医疗保障的投入力度也是相当大的。在我们这个体系并不是特别完善的情况下，也就是说我们基层服务体系相对比较弱的情况下，供方、需方都投，可能是一个比较理想的状态。[16:28]
[姚岚]:实际上在长期以来，国家对基层医疗机构没有很多投入的情况下，基层医疗机构欠帐很多，包括基础设施建设，包括仪器设备建设，包括服务功能完善，这都是需要国家直接投入的。所以这次医改对供方的直接投入也是力度比较大的，应该说这也是必须的。[16:27]
[姚岚]:另外一个更主要的原因是产生副作用，就是不合理用药了，采取了一些不合理的用药的一些习惯，比如开大处方，你们都知道的。但是我们现在要改变这种局面，就是希望能够促进这些合理的用药，这个药品已经跟你没有关系了，已经零差率销售了，你也不用从中取利了，就是希望能够合理用药。建立国家基本药物制度的宗旨和初衷应该是这样的。这样做的同时，我们基层卫生医疗机构就面临着巨大的困难，要知道在以前，我们基层医疗卫生机构主要的收入来源就是药品的差率，从药品里面能够得到一些药品的加成，可能占到70%-80%。现在国家为了弥补这个差率，通过政府直接投入给供应方，来弥补它的运行成本，包括成本消耗、人员成本，保证它的正常运行，就是在药品加成的情况下，它的原理应该是这样的原理和规律。所以，补供方是必须的。[16:27]
[姚岚]:经过运行这么多年的时候，最后形成了一些利益的驱动了，开始有一些副的作用了。在这个时候我们就取消了这个政策，就是取消了药品加成政策，目的在于让这个药品更便宜，让老百姓能够更可及。就是任何一个再穷、再没有钱的老百姓，当他生病的时候他能够得到这些基本的药物，这可能是我们建立这个基本药物制度以及药品零差率的初衷。[16:24]
[姚岚]:另外，为了让老百姓可及，我们还有一项改革的主要措施，就是零差率的销售。我们以前大量的基层医疗机构，包括国家政策，包括医院里面，都允许医疗机构能够加成15%，因为有了这个政策，在开始的时候，刚才我们所说的，国家无在实行这个政策的时候主要是合理补偿医疗机构的一些政策性的亏损，还有运行经费的不足，那个时候政府没有钱，就是希望通过药品的销售来补充。[16:23]
[姚岚]:最近网上也有一些争论，就是对补供方这一块。实际上建立国家基本药物制度的初衷是很明确的，它是属于整个基本药物制度的一个重要领域和方面，我们希望把整个基本医疗卫生制度，包括刚才所说的公共卫生，是作为公共产品向居民提供。在提供过程中，基本的东西是必须得保证的。国家建立基本药物制度，基本药物制度在国家建立的时候，我们在药物遴选过程中是把握了一个原则，就是我们现在的药物能够满足80%以上的常见病、多发病。我们建立基本药物制度的目的，就是让所有的老百姓都能够及时的、可及的得到这些基本药物，当他生病的时候。这个可能是一个主要的原因。[16:23]
[主持人]:还有一个问题是关于基本药物制度的。基本药物制度零差率实施以后，国家对供方和需方有补贴，目前对供方的补贴更大一点。我听到一个声音应该补需方，而不是补供方，您对这个看法是怎样看的呢？[16:21]
[姚岚]:另外，它的功能不一样，双方的职能和功能定位是不一样的。比方说专科医生主要解决你解决不了的疑难杂症，但是这个疑难杂症是专科性非常强的，而我们普通老百姓，比方说我们就医的时候，你头疼，你说看哪个科，实际上你是不知道的。这个时候最好去一下社区的全科医生那里，他来帮你判断分析看可能应该看哪个科，或者你这个头疼可能就是感冒引起的，吃点药就好了。我认为是一个功能定位，老百姓自己要明白这个功能定位，就不至于对我们的基层医疗机构有一些偏见，我觉得这是老百姓的一个误区吧。[16:21]
[姚岚]:另外，基层的医生不需要像专科医生那样很专业的水平。比方来了一个普通的发烧，只要我能诊断出来这个发烧是普通感冒引起的发烧，还是因为某些大病的征兆引起的发烧，只要有这个能力就行了。比如我诊断出来以后，我怀疑你因为某些大病引起的发烧，可以建议你到大医院去看一下，到专科医院看一下，只要做到这个就行了。老百姓不要老把期望值，把我们社区医生和专科医生来进行对比，其实这没有可比性。[16:21]
[姚岚]:另外，三级医院的医生，他在诊断病人的时候，通常用一些高精尖的设备，当他到了基层，基层的医生就是靠简单的实践经验来判断你的疾病能不能治疗。其实，这也是没法比的。[16:20]
[姚岚]:其实在其他的国家，所有的基层就诊，必须首诊在基层，这样无形当中强化了基层的职能。我们现在基层的一些地方，特别是在农村地区，一些基层医生的水平不高，国家也在改善，我们现在建立了全科医生制度，也准备进行大规模的培训。实际上他们在诊疗过程当中，水平也在不断的提高。只是老百姓觉得好象水平低，其实不是这个概念。比如，前一段时间我们也做过一些大医院的医生到基层去对口支援，结果到了基层，实际上大医院的医生是看不了病的。因为三级医院的医生是非常专科的状态，而且这个专科的状态是非常狭窄的。比方说神经内科，就看神经内科那个病。其他的疾病，他也不是很能处理。到了基层的话，你可能就得什么病都得了解，什么病都得知道。所以，我们怎样比较专科医生的水平和全科医生的水平，其实不能一概而论说全科医生的水平低。[16:19]
[姚岚]:应该来说这是我们老百姓的一个误区，就是说可能老百姓觉得到了三级医院可能更放心一些。这要看怎么说，这也是事实。比如三级医院的医生，我们长期就没有几级转诊的制度，三级医院的医生，老百姓，作为普通的人来说，当你生病的时候，最希望找到最好的大夫，这是一个很常规的想法，我们都是可以理解的。所以老百姓一般不管有什么病，也不知道是什么病，就直奔三级医院。看病难，主要难在大医院，基层其实是不难的。在这种情况下，基层医生可能就觉得长期看病的人不多，对他的基本医疗服务技能还是会受到影响。这样的话，有一点恶性循环的感觉。实际上这么多年来，一般的常见病、多发病，我们的基层大夫还是能够处理的，而且还能够处理得很好，而且还很方便、很便宜，就在家门口，这就是我们为什么要缓解看病难的一个主要手段。[16:18]
[主持人]:有一些患者也是宁愿花大价钱去大的三甲医院去看病，也不愿意到社区门诊或者离自己更近的一些社区服务站看病，其中一个原因就是对基层医疗机构的质量不放心。我们国家发展基层的医疗也非常重要。您觉得目前医改在基层有哪些新变化？是不是给人民群众带来了更方便的基层医疗服务呢？[16:16]
[姚岚]:其实我们现在真正的医疗资源还是比较欠缺的，比如一些高端的、优质的医疗资源，比如尖端的学科、专家还是很少的，这也是看病贵、看病难的一个很突出的问题。这些优质的资源还是相对比较欠缺。现在我们说如果有能力引入社会资本做一些高端的医疗服务，我们觉得还是很受欢迎的。因为基本的服务，可以说那是国家的责任，国家应该给老百姓提供基本的医疗服务的职能。所以，对于引进社会资本的问题，我认为可以把它放在一种高端的服务上面，就是说层次比较高、服务比较好，像这种服务我们还是很欢迎的，能够满足不同层次人的需要。[16:16]
[姚岚]:首先，我觉得是应该把我们的公立系统完善好。现在总体来说，从卫生资源的总体来说，要满足这么大的国家、这么多人的不同层次的需求，光靠公立系统是不够的。国家有规定，也有文件出台，鼓励社会资本投入到这个领域，这也是一个很好的吸引社会资本的方式方法，就是利用一些社会上其他的一些资源满足不同层次的需要。但是，在满足不同层次需求的过程中，我们可以领会到目前这个大环境的目的是什么？比方说如果它的目的确实就是为了满足人们的需要，我们是鼓励的。但是有些目的可能趋利性更强一些，这种目的的话，会对我们的系统产生一些影响。但是，我们现在公立的系统，国家这种公立的系统，它的功能定位是什么，我们可能首先要比较清楚。就是说你作为一个国家举办的公立系统，就是我们这次改革提出来的保基本，你是满足基本的卫生服务需要的。当然，怎样界定基本卫生服务需要，有很多界定的方式方法，也有很多争议。且不说争议，现在国家作为一个公立系统，应该满足老百姓基本的卫生服务需要。现在也有老百姓很富裕，他可能有一些不同层次的，比如一些高端的需要。这些需要不是我们政府的责任，你愿意满足需要，你自己可以有经济能力，可以付一些费用，然后去享受一些高端的服务。像这些高端的服务，我们觉得可以利用一些社会资本来做。[16:15]
[姚岚]:其实我对这个问题一直有我自己不太成熟想法的。我刚才说了，我们这个公立体系是不容易建立起来的。从建国以后这么几十年建立了各级各类的公立机构。现在有些问题，这些问题就是原来由于我们国力、国家的财政不足，导致公立医院自由发展的趋势。现在经过几十年的经济改革，我们国力还是有所增强，增强的形势还很好。现在我们觉得政府有这个能力，应该说还是有这个能力来维护一些公立的机构和系统。[16:14]
[主持人]:人：也有一些网友认为可以发展民营医院，民营资本加入这些医疗机构，以便打破公立医院所谓的垄断地位，这样有助于缓解看病难、看病贵，增加我们的医疗服务资源，您如何看待这样一个看法呢？】[16:14]
[姚岚]:还有就是要下一定决心。大家认为公立医院的补偿，核心就是公立医院的补偿。比如现在基层的补偿，政府承担了起了较大的责任，政府也觉得这个数目还不够大，在财政上还能够承担得起，但是公立医院就觉得这个数目就太大了，可能不一定能承担得起，实际上是机制扭转的问题。实际上国家在医改文件里面对公立医院的补偿已经有了明确的指示和标准。实际上在今后运行过程当中，怎么样控制成本，怎么样合理使用资源，然后扭转趋利的机制，可能会有一些突破性的进展。[16:13]
[姚岚]:在公立医院改革过程当中，因为涉及到一些机制和体制方面非常敏感的话题。所以，在这个方面，我感觉各级政府可能下的决心还不够，大家还在彷徨，还在观望很多方面。实际上我们觉得在公立医院改革的时候，经过这么多年，已经建立了比较好的公立的医院体系。我们能够尽量的把它完善起来，把它的机制扭转起来，而不是非得把它怎样改掉，尽量减少改革的成本，可能这个方面还需要各个地方来做一些探索。[16:13]
[姚岚]:针对公立医院改革这块，比如刚才说的那五项工作任务取得的成效是非常明显的。公立医院这块，确实公立医院在进行一些机制、进行服务改善，还有我们前面所说的一些规范性的改革方面，在这方面做了一些工作。总体来说，相对其他这四个方面的改革还是相对比较滞后。正巧我也在做公立医院改革方面的研究，现在也有一些困惑，包括社会上还有一些很多争论，比如对于管办分离、医药分开、政事分开这些东西还有一些争论。[16:12]
[主持人]:公立医院改革也是医改之中，是大家普遍关注的一个话题。到现在为止，公立医院改革取得了哪些成效呢？[16:12]
[姚岚]:但是，就像你说的，不可能马上去了，看病难、看病贵就解决了。你知道体系的运行，它的运行的惯性是经历了几十年的时间形成的，尽管我们现在改革的力度还是很大的，但还是要有一个过程来完善这个过程。[16:11]
[姚岚]:原来主要的利益驱动，主要是因为有这些补偿的问题在里面没有补偿，必须得通过挣钱来补偿。现在如果我们从改革的过程当中，加强政府的投入，各种补偿渠道的并用，能够让他得到合理的补偿，这个问题就相对比较好解决一点。所以，这样的话，它是一个过程，但是所有这些改革措施是一个逐步的过程。这个过程最终什么时候能实现，可能还要看各个地方的落实程度。[16:11]
[姚岚]:同时，在规范我们供方的服务行为，就是合理的施治，不是说这个病，本来可能就是几十块钱能解决，可能因为原来利益的驱动，我们可能在改革过程中要改变这种利益格局。利益驱动的情况下可能花几百块钱甚至上千块钱才能解决问题，老百姓就觉得贵了。现在医改的目的是让供方的服务行为规范起来，就是能够合理的施治，当然不是越便宜越好，就是该使用贵的药，该使用贵的诊疗手段的时候还是该使用，但是有一点，要合理的使用，根据他的病情来合理的使用。这里面带动的就是公立的医疗机构，包括社区，包括公立的医院，它的补偿问题怎么解决。[16:10]
[姚岚]:另外，看病贵的问题。一个是本身基本医疗保险，虽然刚才说了取得很积极的进展，覆盖率已经达到了95%以上。但是，覆盖了，并不意味着你能够直接获益。你在看病过程当中，可能分担的费用并不足够让你减轻这个疾病的的经济负担，在这种情况下，我们可能还是觉得有点贵，我们下一步着力进行对医保的疾病经济负担分担的能力要提升，这可能是下一步医保的一个任务。[16:10]
[姚岚]:另外，我们在生了病也没有关系，你生病、看病的时候，我们可以规范一些诊疗的程序。你是什么病就在哪级机构看，比如我们平时所说的感冒发烧，一般的感冒，普通的一些常见病、多发病，在我们的基层是完全能够看到的。但是医疗服务需求，老百姓的观点不一样，他可能就觉得只有到协和来看，才能看得好。在这种情况下，可能有些误区。所以，在整个就医的秩序上面，我们没有硬性的规定，国家到目前为止没有一个硬性的规定。像其他的国家都是有明确规定的，你必须通过基层医疗机构的转诊才能到大医院去，才能到专科医院去。在这个方面，我们国家目前没有硬性的规定，所以导致的结果是老百姓不管是什么病都挤到大医院去了。在这种情况下，肯定看病就觉得比较难。到大医院挂个号也挂不上，排个队也排得老长，是这样的情况。[16:07]
[姚岚]:比方说现在大部分的老百姓，他在看病的时候才想起来有一个卫生服务系统要利用。实际上你平时的时候可能得注意一下你自己的一些行为，比如过度的吸烟、过度的饮酒，一些不健康的生活习惯，你在改善这些生活习惯的过程中就预防了疾病。以前预防疾病的服务是没有人来提供的。我们现在把整个基层，我们说强基层这块，把它强起来，就是要提供一些关于健康维护的服务，也就是健康促进的一些服务。这些公共卫生服务提供，至少让你能够不生病或者生小病、少生病，或者生病的程度降低。通过我们这些服务缓解老百姓生病的概率，这样就没有那么多人看病。实际上根据人群健康分布来讲，真正生病的人是不多的，一千个人里面可能生病的人顶多两百个，看病的人，可能也就150个人要看门诊，50个人要住院，大概是这样健康分布的概率。我们尽量减少这样的概率，就是说，你能够保持，这是我们要做到的第一步，这也就是我们为什么要强基层，让基层医疗机构提供这些服务，这是一个想法。[16:05]
[姚岚]:确确实实，比如你现在到医院去看病，还是觉得很难的，也还是觉得没有便宜多少。那么，归根到底的原因倒不是说医改哪个地方没改成或者有一些问题，当然也是有问题。但是，问题在于这是一个长期的过程。整个医改的宗旨就是完善整个卫生服务体系的功能，它的功能刚才我强调了，它不仅是一个治病的功能，更主要的还有很多预防疾病和控制疾病的功能。这些功能要同时发挥才能够起作用。[16:05]
[主持人]:社会各界对于医改也是非常的关注，人们恨不得说明天我去看病，已经是看病不贵了，挂号更容易了，看病不难了。正如一些专家所说的，医改其实不是一蹴而就的，它是一个长期很浩大的工程。您觉得我们应该如何更加理性的看待医改这样一件事情呢？[16:04]
[姚岚]:因为前一段时间，在今年4月份，我们到美国去，中美双方进行了卫生改革的交流，感觉到他们的卫生改革停滞了，他们做的事情确实很少。在交流过程当中，他们很惊叹，说你们怎么做了这么多的事情。所以，我们感觉到还是比较自豪。在这些方面，我们感觉到时间虽然很短，当然我们改革的路还很长。但是，至少在这么短的时间内，在党和政府这么重视的情况下，取得了非常大的进展，这确确实实让我们感到很欣慰。[16:04]
[姚岚]:另外，大家比较关心的一个焦点、难点的问题就是公立医院改革，也做了一些工作，各个试点也好，没有试点的地方也好，做了相关的改革和探索，也取得了一些积极的进展。所以，在三年的时间是非常的短。实际上做的工作确确实实是大量的。可以说，我们开始的时候，国家在涉及整体思路的时候，设计得相对比较理想。各级政府在落实的时候，也花了很大的力量。做了这些大量的工作，我们感觉到在这么短的时间里面，可以说又是中国的一个创举。[16:04]
[姚岚]:另外，我们将基本的公共卫生服务作为公共产品，向老百姓免费提供。在这里面国家先开始规定的是九大类，现在是十大类，国家给的经费从15元增加到25元，基层卫生服务机构做了大量的公共卫生服务提供，这在以前也是没有过的。以前尽管有公共卫生服务，有些方面还得老百姓自己付一些费用。这些国家规定的基本公共服务是免费提供，同时在提供过程中，我们改变了整个卫生服务体系的一个功能，实际上整个卫生服务体系的功能不仅仅是一个治病的功能，更主要是防病的功能。这些公共卫生服务都是经过了优选得出一些老百姓迫切需要的基本公共卫生服务，对疾病预防和控制能起到很关键作用的一些服务，这些服务免费给老百姓提供，能够让老百姓的健康水平得到比较大的改善。当然，这要持续几年的时间。在改善的过程当中，能够防病，能够少得病、不得病，这样的话，对老百姓的健康是有好处的。在公共卫生服务均等化的要求下也做了大量的工作，这个工作也取得了很多很好的一些进展。[16:02]
[姚岚]:还有就是基层医疗卫生服务体系更加健全，像基层医疗卫生服务体系是整个卫生服务体系的一个薄弱领域，通过这三年的改革，可以说得到了突飞猛进的进展。服务体系的加强，完全能够改善整个卫生服务体系的一种格局，在这种情况下，也是取得了很大的进展。[16:02]
[姚岚]:另外，我们国家同时建立国家基本药物制度，也取得了一些新的突破。基本上在所有的基层，基本上实行了基本药物制度，而且实行了零差率的销售。这个可以说缓解了老百姓看病难、看病贵，在合理用药等方面，提高基本药物的可及性方面作出了大量的成绩。这些成绩来之不易，很艰难，在原来的体制框架下，改革很艰难，但是还是取得了喜人的成绩，我们还是很高兴。[16:01]
[姚岚]:三年来经过大家的艰苦努力，我觉得取得的成效可以说是一个非常大的成效，根据国家总体的规划和规定，我们重点的强调在整个完成五项重点工作。这五项工作，一是关于建立基本医疗保障制度，完善我们国家的基本医疗保障制度。这一块我们从覆盖率，原来只有15%的覆盖率现在达到了95%的覆盖率。这个成效当然不仅仅是这三年，从2003年开始，从新农合建立开始，包括城镇居民也经历了将近七八年的时间，这个成效在世界上都是非常高速覆盖的一个程度。在国际上都得到了认可。[16:01]
[主持人]:姚教授，我们也知道2009年4月开始，新医改启动了，到现在为止已经进入了第三年，这三年的医药卫生体制改革发生了很多变化，您觉得现在的医改取得了哪些成效，又有哪些问题呢？[16:00]
[姚岚]:大家好。[15:59]
[主持人]:各位网友大家好，欢迎收看人民网视频访谈。本期访谈我们来关注一下医改的话题。今天我们非常有幸邀请到国务院医药卫生体制改革中期评估专家组专家、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院卫生经济学教授姚岚。姚教授，您好，跟我们网友打个招呼吧。[15:59]
[人民网]:2011年9月22日，国务院医药卫生体制改革中期评估专家组专家，华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院卫生经济学教授姚岚将做客人民网，就医改在基层等相关话题，与网友进行交流。欢迎关注。[16:00]